건강회복 희망지원금 신청서

(본인은 관련 증빙서를 첨부하여 건강회복 희망지원금을 귀 재단에 신청합니다.)

□ 신청환자이름			한마음사회복지재단중앙회에서 제공합니다
			카드 번호		- - -
□ 주 민 번 호	□□□□□□- □남자/□여자			e-메일			@
□ 현거주지주소
□휴대폰 연락처	(환 자) - -					관 계		□배우자 □자녀 □기타( )
	(보호자) - -					진 료 기관명
□지원금 입금	본인명의 계좌번호							은행명:	예금주: 본인
□문의처 : 한마음의료복지 사업단 ☎02-3775-4411	건강회복 희망지원금 신청 □지원대상 : 한마음의료복지카드 발급받은 암 환자 □지원알림 : 서류심사 후, 선정결과 통보 드립니다. □복지카드 신청은 : 희망지원금 신청일에 신청하세요!
제출서류 (환자 또는 보호자가 직접 신청)	1)신청서 2)진료비 영수증 3)입원확인서 4)통장사본(신청인 명의) 5)암환자 입증서류(상병명) 팩스) 02-3775 – 1769 로 접수해주세요! (주의) 진료비 영수증 발급일로부터 15일이내 신청필, 이후 신청건 지원불가

■ 복지대상 신청인 기재란 □ 은 필히 기재(한마음의료바우처 복지카드 신청 겸용)

한마음사회복지재단중앙회  귀중

개인 신용정보의 제공 및 활용 동의서

건강회복 희망지원금과 ‘한마음 의료복지카드’ 신청과 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 한마음사회복지재단중앙회(이하 ‘한마음’라 칭함)와 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로써 활용하거나 또는 공공기관 정책자료로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 ‘한마음’이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 (주)씨튼, (주)실버가이드, 사단법인 유앤아이월드, 사랑나눔복지재단중앙회 등에게 제공하는데 동의합니다.

* 제공하는 신용정보의 내용 : 기본정보 전체(성명, 주소, 주민번호, 연락처, 카드번호등)   * 이 동의서는 지원금을 받는 경우에 유효합니다.

20    년     월     일        □신청인(환자) :                         (인/자필 서명)

신청서 심사자 확인란	재단 확인란입니다.